אני החתום/ה מטה מבקש/ת להצטרף ולהיות חבר/ה בליכוד, תנועה לאומית ליברלית.
אני מצהיר בזאת כדלקמן: אני מזדהה עם מטרותיה של תנועת הליכוד, איני חבר/ה במפלגה אחרת, ולא הורשעתי בעבירה שיש עימה קלון.
ידוע לי כי דמי החבר הינם שנתיים וכי תשלומם יעשה אחת לשנה באמצעות הוראת קבע בהרשאה לחיוב חשבוני בבנק או כרטיס האשראי שלי וכי לא תישלח לי הודעה מיוחדת לפני החיוב. ידוע לי כי דמי החבר השנתיים הינם סך של 64 ש"ח ליחיד וסך של 96 ש"ח לזוג וכן כי שיעור דמי החבר השנתיים יקבע מעת לעת, בהתאם להוראות חוקת תנועת הליכוד. אני מסכים/ה לקבל מהליכוד הודעת דואר אלקטרוני ו/או הודעת מסר קצר. כמו כן אני מרשה לתנועת הליכוד להעביר לחברי התנועה את שמי ואת הפרטים שלי לצורך יצירת קשר לרבות כתובת הדואר האלקטרוני שלי.