FORMULAIRE D'IDENTIFICATION & DE SANTÉ

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AAAA/MM/JJ
pieds
lbs
Numéro civique / rue / ville / code postal
XXX-XXX-XXXX
Métier / domaine
(Reçu d’assurance non disponible lors de l'achat d'un certificat cadeau)
(Kiné, ostéo, acupuncteur, etc.)
Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Si oui, veuillez préciser.
Si oui, veuillez préciser.
Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Chirurgie / fracture / accident / autre
Vous pouvez en sélectionner plusieurs.

PRÉFÉRENCES

Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Vous pouvez inscrire des demandes spéciales.
Sélectionnez celles qui vous plaisent.

POLITIQUE D'ANNULATION

S'il-vous-plaît, il sera grandement apprécié, si vous avez un empêchement, de m'en informer le plus rapidement possible, au plus tard 48h avant notre rendez-vous.




Responsabilité

Le présent questionnaire santé a pour objectif de tenter de dresser un portrait fidèle relativement à votre condition médicale actuelle. Ce questionnaire permettra, si tel est le cas, que votre soin soit en concordance avec votre condition médicale. Bien que celui-ci ne soit qu’à titre consultatif, omettre de déclarer une condition médicale pourrait compromettre votre soin. La responsabilité professionnelle du commettant ne pourrait donc pas être engagée. Dans ce contexte, il serait utile que vous complétiez avec soin le présent questionnaire.

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