Step 1
Step 2
Step 1
Step 2
Title
Help text
Inschrijfformulier lidmaatschap Archaeopteryx
Yalelaan 1
3584CL Utrecht
Voornaam + achternaam:
*
Studentnummer (overslaan indien geen student Diergeneeskunde in Utrecht):
Straatnaam + huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Land:
*
E-mailadres (niet je studentsmail):
*
Telefoonnummer:
*
Akkoord met het Privacy beleid
*
A
Ik geef toestemming om mijn gegevens te beheren en gebruiken zoals omschreven in het Privacy Beleid.
Verklaring bekendheid met de statuten en huishoudelijk reglement
*
A
Ik verklaar dat ik bekend ben met de inhoud van de statuten en het huishoudelijk regelement.
Het ontvangen van nieuwsbrieven en tijdschriften:
A
Ik wil de AV (Archaeopteryx Veterinaris) digitaal ontvangen. Als je de AV via de post wil ontvangen dien je deze optie niet te selecteren en moet er gemaild worden naar naar secretaris@archaeopteryx-online.com.
B
Ik wil de maandelijkse nieuwsbrief ontvangen.
Doorlopende SEPA Machtiging (Incassant ID: NL25ZZZ404821680000):
*
A
Ik ben eerstejaars student Diergeneeskunde in Utrecht en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal vanaf volgend jaar per kalenderjaar 9 euro contributiegeld.
B
Ik ben student Diergeneeskunde in Utrecht en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal per kalenderjaar 9 euro contributiegeld.
C
Ik ben student en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal per kalenderjaar 9 euro contributiegeld.
D
Ik ben geen student en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal per kalenderjaar 18 euro contributiegeld.
Naam rekeninghouder:
*
IBAN rekeningnummer:
*
A
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Archaeopteryx om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Archaeopteryx. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. U blijft lid van Archaeopteryx tot eigen wederopzegging. Opzeggen voor een volgend kalenderjaar kan tot uiterlijk 30 november van het kalenderjaar daarvoor.
Datum van ondertekening
-
-
Your form has been saved. You can complete it using this link within %(day)s days.
Copy
Verdergaan
Submit