Inschrijfformulier lidmaatschap Archaeopteryx
Yalelaan 1
3584CL Utrecht
Voornaam + achternaam:*
Student nummer (indien van toepassing):
Straatnaam + huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Land:*
E-mailadres (niet je studentsmail):*
Telefoonnummer:*
Akkoord met het Privacy Beleid:*
Ik geef toestemming om mijn gegevens te beheren en gebruiken zoals omschreven in het Privacy Beleid.
Het ontvangen van nieuwsbrieven en tijdschriften:
Ik wil de AV (Archaeopteryx Veterinaris) digitaal ontvangen. Als je de AV via de post wil ontvangen dien je deze optie niet te selecteren en moet er gemaild worden naar naar secretaris@archaeopteryx-online.com.
Ik wil de maandelijkse nieuwsbrief ontvangen.
Doorlopende SEPA Machtiging (Incassant ID: NL25ZZZ404821680000):*
Ik ben student en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal per kalenderjaar 9 euro contributiegeld.
Ik ben geen student en word lid van Archaeopteryx. Ik betaal per kalenderjaar 18 euro contributiegeld.
Verwacht jaar van afstuderen (indien van toepassing):
Bewijs dat je studeert (bijvoorbeeld een studentenkaart):
Kies een bestand
Aan het laden...
Naam rekeninghouder:*
IBAN rekeningnummer:*
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Archaeopteryx om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Archaeopteryx. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. U blijft lid van Archaeopteryx tot eigen wederopzegging. Opzeggen voor een volgend kalenderjaar kan tot uiterlijk 30 november van het kalenderjaar daarvoor.
Datum van ondertekening
-
-
Your form has been saved. You can complete it via this link within 60 days.
Copy
Submit