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Formulario de inscripción del club LINK 2022-2023
Por favor complete la información a continuación
Ubicación del sitio del club LINK:*
Elige uno
George Washington Middle School
Francis C. Hammond Middle School
Brent Place
Cora Kelly
Ferdinand T. Day
John Adams
Patrick Henry
William Ramsay
Community Lodgings
Jefferson Houston
Escuela actual del estudiante:*
Elige uno
Charles Barrett Elementary School
Cora Kelly School for Math, Science and Technology
Douglas MacArthur Elementary School
Ferdinand T. Day Elementary School
George Mason Elementary School
James K. Polk Elementary School
John Adams Elementary School
Lyles-Crouch Traditional Academy
Mount Vernon Community School
Naomi L. Brooks Elementary School
Samuel W. Tucker Elementary School
William Ramsay Elementary School
Patrick Henry K-8 School
Jefferson-Houston PreK-8 IB School
George Washington Middle School
Francis C. Hammond Middle School
Alexandria City High School
Grado actual del estudiante:*
Elige uno
Kindergarten
1st Grade
2nd Grade
3rd Grade
4th Grade
5th Grade
6° grado
7° grado
8° grado
Información del estudiante
Apellido del estudiante:*
Nombre del estudiante:*
Dirección:*
Unidad # (si corresponde)
Ciudad:*
Estado:*
Código postal:*
Género/sexo:*
Elige uno
Femenina
Masculino
No binario
Fecha de cumpleaños:*
¿El/la estudiante es nuevo en LINK Club o está regresando?*
Elige uno
Nuevo estudiante
Estudiante que regresa
No estoy seguro/a
Indique a continuación cómo llegará su hijo a casa después de la salida del LINK Club:*
Elige uno
Recogida de padres/persona autorizada
Caminar a casa
Indique a continuación cómo llegará su hijo a casa después de la salida del LINK Club:*
Elige uno
Recogida de padres/persona autorizada
Caminar a casa
Transporte en autobús de ACPS
Contacto 1 Información
Contacto 1 Apellido:*
Contacto 1 Nombre:*
Contacto 1 Número de teléfono celular:
Contacto 1 Número de teléfono alternativo:
Contacto 1 dirección de correo electrónico:*
Contacto 1 Relación con el estudiante:*
Elige uno
Tutor
Padrastro
Tía/tío
Abuelo/a
Hermano/a
Amigo/a
Otro
Si eligió "Otro", describa su relación con el estudiante:
El contacto 1 está autorizado para recoger al estudiante del LINK Club:*
Elige uno
Sí
No
El contacto 1 es un contacto de emergencia para el estudiante:*
Elige uno
Sí
No
Contacto 2 Información
Contacto 2 Apellido:*
Nombre del contacto 2:*
Número de teléfono celular de contacto 2:
Contacto 2 Número de teléfono alternativo:
Contacto 2 Dirección de correo electrónico:*
Contacto 2 Relación con el estudiante:*
Elige uno
Tutor
Padrastro
Tía/tío
Abuelo/a
Hermano/a
Amigo/a
Otro
Si eligió "Otro", describa su relación con el estudiante:
El contacto 2 está autorizado para recoger al estudiante del LINK Club:*
Elige uno
Sí
No
El contacto 2 es un contacto de emergencia para el estudiante:*
Elige uno
Sí
No
Información de salud y seguros
¿Su hijo/a tiene una afección médica de la que debemos estar conscientes, como alergias o intolerancia a alimentos/medicamentos?*
Elige uno
No
Sí
Si respondió "sí" arriba, describa la condición médica. Para cualquier alergia o intolerancia a alimentos o medicamentos, proporcione esa información/lista:
Describa las medidas a tomar en caso de emergencia:*
¿Ha tenido su hijo/a alguna operación reciente u otras experiencias médicas pertinentes que puedan requerir atención especial?*
Elige uno
No
Sí
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
Enumere los medicamentos recetados que toma su hijo/a y para qué son los medicamentos (si corresponde). Aunque el personal no está autorizado para administrar medicamentos durante el horario del programa, esta información puede usarse en una emergencia médica que requiera tratamiento:
Enumere cualquier desafío social, cognitivo o conductual que su hijo/a pueda tener y que crea que el personal debería conocer:
¿Su hijo/a tiene seguro médico:*
Elige uno
Sí
No
Proveedor de seguro:*
Número de póliza:*
Médico del niño/a:*
Número de teléfono:*
Acuerdos de consentimiento
Supervisión del programa: entiendo que LINK Club es un programa de ACPS implementado en colaboración con el Departamento de Recreación, Parques y Actividades Culturales (RPCA). RPCA proporcionará una programación supervisada integral de lunes a viernes para los participantes del LINK Club. Entiendo que mi hijo/a estará bajo la supervisión del personal de RPCA cuando no esté participando en la ayuda con la tarea/tutoría con los maestros de ACPS.*
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Supervisión del programa: entiendo que LINK Club es un programa de ACPS implementado en asociación con la Autoridad de Vivienda de Reurbanización de Alexandria (ARHA) . ARHA proporcionará una programación supervisada integral de lunes a viernes para los participantes del LINK Club. Entiendo que mi hijo/a estará bajo la supervisión del personal de ARHA cuando no esté participando en la ayuda con la tarea/tutoría con los maestros de ACPS.*
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Supervisión del programa: entiendo que LINK Club es un programa de ACPS implementado en asociación con Community Lodgings. Community Lodgings proporcionará una programación supervisada integral de lunes a viernes para los participantes del LINK Club. Entiendo que mi hijo/a estará bajo la supervisión del personal de Community Lodgings cuando no esté participando en la ayuda con la tarea/tutoría con los maestros de ACPS.*
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Apoyo académico: entiendo que durante LINK Club, los maestros de ACPS brindarán a mi hijo/a apoyo académico y ayuda con la tarea. Aunque se harán esfuerzos razonables, el personal de LINK Club no es responsable de garantizar que toda la tarea esté completa y correcta.*
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Servicios de enriquecimiento: entiendo que los estudiantes participarán en una variedad de clubes de enriquecimiento que apoyan el aprendizaje académico y el desarrollo físico, social y emocional durante LINK Club.*
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Consentimiento médico de emergencia: entiendo que, en caso de una emergencia, doy mi consentimiento a LINK Club para transferir el registro de salud de mi hijo/a al proveedor de salud. En caso de una emergencia, se autoriza el transporte por cualquier medio necesario para obtener atención médica o asistencia para mi hijo/a, según lo requieran las circunstancias a discreción del personal de LINK Club, sus empleados o agentes. Además, doy mi consentimiento para que cualquier equipo de rescate o personal de emergencia brinde el transporte y/o la atención médica que considere necesarios a su discreción y en el mejor interés de la vida, la salud y el bienestar de mi hijo/a.*
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Doy mi consentimiento y entiendo que el personal de LINK Club recibirá la información médica de emergencia para la seguridad de mi hijo/a.*
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Consentimiento de primeros auxilios: entiendo que, en caso de un accidente menor o una enfermedad repentina, mi hijo/a será tratado en las instalaciones de LINK Club por personal con procedimientos de primeros auxilios estándar de emergencia, según se considere necesario, para el bienestar de mi hijo/a. Entiendo que se me notificará de inmediato y yo, o una persona autorizada, recogeremos a mi hijo/a del LINK Club.*
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Publicación de foto/video: Entiendo que mi hijo/a puede ser fotografiado mientras participa en el programa LINK Club. Doy permiso para usar las fotos/videos de mi hijo/a para materiales promocionales y de marketing, como boletines, periódicos locales, sitios web, redes sociales, folletos, etc.*
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Asistencia del estudiante: entiendo que mi hijo/a fue seleccionado para este programa debido a su necesidad de apoyo académico adicional y que la asistencia es esencial. Entiendo que se espera que mi hijo/a asista al LINK Club todos los días. Entiendo que si mi hijo/a no asiste todos los días, puede perder su lugar en el programa. Si mi hijo/a necesita estar ausente, me pondré en contacto con el coordinador del sitio del LINK Club.*
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Participación familiar: entiendo que la participación familiar es importante para el éxito del estudiante y, como padre/tutor de un niño/a que participa en el Club LINK, la expectativa es asistir a la Orientación del Club LINK requerida y al menos dos eventos adicionales de participación familiar, ya sea en persona o virtualmente durante el año escolar.*
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He completado esta solicitud con precisión y entiendo que la información errónea puede resultar en el despido inmediato del programa LINK Club.*
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